Anmeldung Fallarbeitsgruppe

Hiermit melde ich mich verbindlich für die folgende(n) Fallarbeitsruppe(n) an – Kosten 100,00 € pro Termin:

Termin nach individueller Absprache


Persönliche Angaben:
Frau      Herr       Titel  
Geburtsdatum*
Vorname*
Name*
Straße / Nr.*
PLZ / Stadt*
Land*
Telefon*
Mobil
Fax
E-Mail*
Dienstadresse:
  Dienstadresse ist Rechnungsadresse
Institution
E-Mail
Straße / Nr.
PLZ / Stadt
Land
Telefon
Akademische Grundausbildung/Berufsbezeichnung:
Arzt  Dipl. Psychologe   Andere:  
Qualifikation:
Psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für…   
Psychotherapeutische Weiterbildung:  
Berufliche Tätigkeit / Institution:  
Berufserfahrung mit Krebspatienten seit    Stunden pro Woche  
  Bisher keine Berufserfahrung mit Krebspatienten
Der Teilnehmer ist verpflichtet, das Kursentgelt nach Rechnungserhalt zu bezahlen. Der Rechnungsbetrag  ist zu dem in der Rechnung genannten Zahlungstermin fällig. Die Anmeldung wird verbindlich, sobald der Rechnungsbetrag auf unserem Konto eingegangen ist und Sie von der Akademie eine schriftliche Bestätigung  per Post oder E-Mail erhalten haben.

Ihre Anmeldung wird in der Reihenfolge des Eingangs des Teilnahmebeitrags berücksichtigt.

Bankverbindung: Klinikum der Universität München-Großhadern, Bayerische Landesbank München
Konto-Nr. 100 200 40, BLZ 700 500 00 – IBAN DE26700500000010020040, SWIFT BYLADEMM
Bitte geben Sie unbedingt den Verwendungszweck an: 80934039-K Fallarbeitsgruppe
  *Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGBs) habe ich gelesen und akzeptiert.

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